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Quand Medicare n’est pas le premier à payer, l’ordre des opérations décide du sort de la demande de remboursement. Un dossier envoyé trop tôt, ou avec un montant mal calculé, peut être mal traité. Cet article suit le parcours réel d’un dossier : vérifier les autres couvertures, facturer l’assureur principal, constituer la demande adressée à Medicare, puis gérer les cas particuliers.
À noter : Medicare est le programme d’assurance maladie fédéral des États-Unis et n’a pas d’équivalent direct en France. Les consignes ci-dessous concernent Original Medicare (parties A et B) et s’appuient sur des guides américains officiels, dont ceux d’un contractant Medicare (FCSO). Le contractant compétent pour votre région peut avoir ses propres consignes. Les bénéficiaires d’un plan Medicare Advantage doivent vérifier la procédure de leur plan. Ce contenu est informatif et ne remplace pas les consignes officielles.
- Comprendre le statut de payeur secondaire (MSP)
- Vérifier les autres couvertures dès la prise en charge
- Facturer d’abord l’assureur principal
- Constituer la demande papier (CMS-1500) pour la partie B
- Soumettre la demande par voie électronique
- Partie A : la facturation des établissements
- Quand l’assureur principal paie partiellement ou refuse
- Après la soumission : lire l’avis de remboursement
- Délais : respecter la règle de dépôt dans les temps
- Cas particulier : le paiement conditionnel
- Liste de contrôle avant envoi
- Questions fréquentes
- Références
- Avant toute facture, vérifiez qui doit payer en premier : Medicare n’est pas automatiquement payeur secondaire dès qu’une autre assurance existe.
- Facturez d’abord l’assureur principal, puis envoyez la demande à Medicare si le paiement n’est pas intégral.
- Le montant adressé à Medicare est celui facturé à l’assureur principal, et non le seul solde impayé.
- Pour une demande papier en partie B, joignez l’explication des prestations (EOB) de l’assureur principal.
- Une erreur d’identification de la couverture ne prolonge pas le délai de dépôt.
- Les 120 jours concernent uniquement la demande de paiement conditionnel.
Comprendre le statut de payeur secondaire (MSP)
Le terme Medicare Secondary Payer (MSP), ou « payeur secondaire Medicare », désigne la situation dans laquelle un autre assureur ou un autre organisme est responsable du paiement avant Medicare. Dans ce cas, Medicare intervient en second. C’est à celui qui présente la demande de vérifier l’ordre de paiement.
Attention : l’existence d’une autre assurance ne fait pas automatiquement de Medicare le payeur secondaire. L’ordre dépend notamment de l’âge, d’un handicap, d’une insuffisance rénale terminale, de la situation d’emploi et du type de couverture. Les règles propres à chaque situation ne sont pas détaillées ici : consultez les pages officielles citées en références.
Vérifier les autres couvertures dès la prise en charge
Le prestataire doit demander au patient s’il bénéficie d’autres couvertures. Pour la partie B, cette vérification des informations d’assurance se fait au moment des soins. Les situations à passer en revue sont les suivantes :
- une assurance liée à l’emploi, du patient, de son conjoint ou d’un membre de sa famille ;
- une couverture d’accident du travail ;
- une assurance automobile ou de responsabilité civile.
La page « How Medicare works with other insurance » de Medicare.gov explique la notion de payeur principal et secondaire et indique un contact à joindre en cas de changement d’assurance.
Facturer d’abord l’assureur principal
La séquence est simple : la demande est adressée à l’assureur principal, qui l’examine. S’il ne paie pas l’intégralité, la demande est ensuite envoyée à Medicare, sur papier ou par voie électronique.
Le point le plus souvent mal compris concerne le montant. Le montant adressé à Medicare est celui qui a été facturé à l’assureur principal. Facturer à Medicare uniquement le solde que l’assureur principal n’a pas payé n’est pas la méthode indiquée par le contractant FCSO.
Si le patient a plusieurs assureurs principaux, l’explication des prestations de chacun peut être exigée.
Constituer la demande papier (CMS-1500) pour la partie B
Pour une demande papier en partie B, le formulaire CMS-1500 indique le nom de l’assureur principal et le numéro de police. Une copie de l’explication des prestations (explanation of benefits, EOB) de l’assureur principal est jointe à la demande.
Un EOB complet comporte les éléments suivants :
| Élément de l’EOB | Ce qu’il contient | À quoi il sert |
|---|---|---|
| Assureur principal | Nom et adresse | Identifier qui a examiné la demande en premier |
| Assuré | Nom et numéro de police | Relier le document au bon dossier |
| Prestataire | Nom du prestataire concerné | Identifier qui a facturé les soins |
| Frais | Montants ligne par ligne | Montrer ce qui a été facturé à l’assureur principal |
| Codes | Explication des codes de refus ou de paiement | Expliquer ce qui a été payé ou refusé |
| Dates | Dates des soins | Situer les prestations examinées |
Soumettre la demande par voie électronique
Pour une demande électronique, les informations sur le paiement de l’assureur principal doivent figurer dans les champs, boucles et segments exigés pour le traitement. Le support est différent du papier, mais l’objectif est le même : permettre à Medicare de voir ce que l’assureur principal a examiné et payé.
Les modalités précises dépendent de votre logiciel et du contractant Medicare de votre région : reportez-vous à ses consignes.
Partie A : la facturation des établissements
En partie A, les informations MSP sont transmises à l’aide de codes de condition et de codes d’occurrence. Plusieurs voies de soumission sont possibles : la transaction électronique 837I, FISS/DDE, ou le formulaire CMS-1450 (UB-04) lorsque les conditions sont remplies. Pour une version papier, il faut joindre l’avis de remboursement (remittance advice, RA) ou l’EOB de l’assureur principal.
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| Critère | Partie B (professionnels) | Partie A (établissements) |
|---|---|---|
| Voie de soumission | Papier (CMS-1500) ou électronique | 837I, FISS/DDE, ou CMS-1450 (UB-04) si les conditions sont remplies |
| Informations MSP | Nom de l’assureur principal et numéro de police sur la demande papier ; champs, boucles et segments requis en électronique | Codes de condition et codes d’occurrence |
| Document joint à la version papier | Copie de l’EOB de l’assureur principal | RA ou EOB de l’assureur principal |
Quand l’assureur principal paie partiellement ou refuse
Un paiement partiel ou un refus de l’assureur principal ne signifie pas que Medicare paiera automatiquement le solde. La prise en charge et le montant payé dépendent de l’examen de Medicare.
L’EOB de l’assureur principal contient l’explication des codes de refus ou de paiement : c’est ce document qui accompagne la demande papier.
Après la soumission : lire l’avis de remboursement
Une fois la demande traitée par Medicare comme payeur secondaire, l’avis de remboursement (remittance advice) indique le montant qui peut être demandé au patient. C’est donc ce document, et non une estimation faite en amont, qui sert de référence.
Les consignes présentées ici concernent Original Medicare. Pour un patient inscrit à Medicare Advantage ou à un autre plan, vérifiez la procédure de facturation du plan concerné.
Délais : respecter la règle de dépôt dans les temps
Les règles habituelles de dépôt des demandes Medicare dans les délais s’appliquent. Selon le contractant FCSO, une erreur d’identification de la couverture du patient ne justifie pas une prolongation du délai de dépôt. Il vaut donc mieux vérifier les assurances dès la première consultation.
Cas particulier : le paiement conditionnel
Il est possible de demander un paiement conditionnel à Medicare lorsque trois éléments sont réunis : un autre assureur est responsable, un paiement rapide de sa part n’est pas attendu (en général dans les 120 jours) et 120 jours se sont écoulés. Le montant versé peut être récupéré plus tard si l’assureur principal paie ensuite.
Ne confondez pas ce cas avec la facturation secondaire ordinaire :
- les 120 jours ne sont pas un délai d’attente général pour toute demande MSP ;
- les demandes liées à un accident ou à un accident du travail sont d’abord adressées à l’assureur concerné ;
- une exception existe lorsque l’assurance collective d’un employeur est prioritaire.
Pour consulter les responsabilités de facturation des prestataires, reportez-vous à la page officielle du CMS.
Liste de contrôle avant envoi
- L’ordre de paiement est confirmé : Medicare est bien payeur secondaire.
- L’assureur principal a été facturé en premier.
- Le montant adressé à Medicare est celui facturé à l’assureur principal.
- L’EOB complet est joint à la demande papier, ou les informations de paiement figurent dans la demande électronique.
- Si plusieurs assureurs principaux existent, l’EOB de chacun est disponible.
- La bonne voie de soumission est choisie selon la partie A ou la partie B.
- Le délai de dépôt est respecté.
Questions fréquentes
Comment savoir si Medicare est payeur secondaire ?
Interrogez le patient sur ses autres couvertures (emploi, accident du travail, assurance automobile ou de responsabilité civile) et vérifiez l’ordre de paiement. L’existence d’une autre assurance ne suffit pas : l’ordre dépend de la situation du patient et du type de couverture.
Dois-je facturer uniquement le solde à Medicare ?
Non, selon le contractant FCSO : le montant adressé à Medicare est celui qui a été facturé à l’assureur principal, et non le seul solde que celui-ci n’a pas payé.
Que contient un EOB acceptable ?
Le nom et l’adresse de l’assureur principal, le nom de l’assuré et son numéro de police, le prestataire, les frais ligne par ligne, l’explication des codes de refus ou de paiement et les dates de soins.
Que faire si l’assureur principal tarde à payer ?
Si un autre assureur est responsable, qu’un paiement rapide n’est pas attendu et que 120 jours se sont écoulés, une demande de paiement conditionnel peut être présentée. Ce montant peut être récupéré si l’assureur principal paie ensuite.
La procédure est-elle la même pour la partie A et la partie B ?
Non. La partie B utilise le formulaire CMS-1500 ou une demande électronique, avec l’EOB en version papier. La partie A utilise des codes de condition et d’occurrence, avec le 837I, FISS/DDE ou le CMS-1450 (UB-04), et une version papier accompagnée du RA ou de l’EOB.
Références
- CMS : Medicare Secondary Payer
- CMS : Your Billing Responsibilities
- First Coast Service Options (FCSO) : Medicare secondary payer (MSP) billing
- FCSO : Quick reference chart for billing Medicare secondary payer (MSP) claims
- CMS : Medicare Billing: CMS-1450 & 837I, Medicare Secondary Payer
- FCSO : Conditional payment requests for MSP claims
- Medicare.gov : How Medicare works with other insurance
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